Historia Clínica

Historia Clínica

Conformada por dos partes:

· Preguntas básicas
 
Una situación (qué, cómo, por qué, dónde, cuándo) y un verbo (conocer, describir, saber). Qué sé. Qué no sé.
Ej: Qué es: Alteración de la presión arterial y visión borrosa. Inicios de retinopatía, lesión de los pequeños vasos sanguíneos de la retina. Complicación adjunta a la diabetes mellitus del paciente.


· Preguntas clínicas, PICO

P: Padecimiento-paciente
I: Intervención
C: Comparación
O: Resultado

Población: Características del paciente. Ej: Femenino, 69 años, ama de casa.

Intervención: Aquella a acción a realizar con el paciente en estudio. Etiología, diagnóstico, tratameinto, historia natural, etc.

Comparación: Puede o no existir. Se relaciona con la intervención. Ej: Si se trara de una intervención de tratamiento, tiene que ser una comparación terapeutica.

Resultado: Lo que uno espera que se va a a hacer con ese paciente en base a la intervención y la comparación. Ej: Aumentar su calidad de vida, aliviar su enfermedad, disminuir su estancia hospitalaria, etc.



Para realizar una historia clínica se requiere:

Definir el problema.
Encontrar el perfil de la búsqueda.


Existen dos tipos de bases de datos:

Bases de datos generales: Búsquedas generales.

Bases de datos secundarias: Búsquedas específicas y clínicas. Ej: Tri Database, Metatrauler.


EJEMPLO DE UNA HISTORIA CLÍNICA:


1.- DATOS DE IDNETIFICACIÓN.

· Nombre: María del Rosario Lemus Leon
· Edad: 71
· Sexo: Femenino
· Estado Civil: Divorciada
· Religión: Católica
· Escolaridad: Primaria
· Documento de identidad: Credencial electoral
· Número de cama: 080147
· Ocupación o profesión: Ama de casa
· Lugar y fecha de nacimiento: Morelia, Michoacán, 16 de Enero de 1943
· Lugar de procedencia: Iztapalapa, Distrito Federal
· Origen de referencia o remisión: Centro Médico La Raza
· Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 03/03/2014


2.- MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué ocurre? Alteración de la presión arterial y visión borrosa. Inicios de retinopatía, lesión de los pequeños vasos sanguíneos de la retina. Complicación adjunta a la diabetes mellitus del paciente.
¿Desde cuando? Desde el día de ayer.
¿A que le atribuye? A complicaciones de la diabetes.


3.- ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente que relata que desde el día de ayer presentó visión borrosa y sensación de visión de manchas o luces, después de observar la televisión durante la hora de la tarde.


4.- DATOS PERSONALES FISIOLÓGICOS


· Gestación : No
· Parto: No
· Desarrollo psicomotor: Normal
· Esferas psíquicas: Normal


5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

· Infancia: Refiere haber presentado varicela
· Adulto: Diabética
· Quirúrgicos: No refiere
· Traumáticos: No refiere
· Habitos tóxicos: Ninguno
· Alérgicos: No refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos
· Farmacológicos: Metformina x500mg
· Hospitalarios: Ninguno
· Inmunológicos: Esquema de vacunación completo
· Tras funcionales: No refiere
· Ocupacionales: No refiere
· Nutricionales: Normal
· Somato morfológico: Acorde a la edad
· Desarrollo psicointelectual: Acorde a la edad


6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

· Diabetes mellitus por parte de la madre
· Cirrosis por parte del padre
· Cáncer cervico-uterino por parte de la hermana


7.- REVISIÓN POR SISTEMAS


· Piel y anexos: Sin anomalías
· Cabeza: Dolor de cabeza
· Ojos: Visión borrosa, dismiución de la agudeza visual, sensación de ver luces o manchas, sombras y áreas sin visión.
· Oídos: Sin anomalías.
· Nariz: Sin anomalías
· Boca: Sin anomalías.
· Garganta: Sin anomalías
· Cuello: Sin anomalías
· Respiratorio: Sin anomalías
· Cardiovascular: Aumento en los niveles normales de presión arterial
· Gastrointestinal: Sin anomalías
· Genitourinario: Sin anomalías
· Endocrino: Sin anomalías
· Locomotor: Entumecimiento de miembros superiores e inferiores
· Neuromuscular: Dolor de cabeza
· Psiquiátrico: Sin anomalías


8.- EXAMEN FISICO

Al examen física se presenta inflamación ocular y de extremidades, Nariz normal Labios color rosado, sin grietas y lubricados. A la percusión: se percibe sonoridad, submatidez, matidez y timpanismo. Ruidos peristálticos aumentados. Estado mental, alerta consiente Coordinación y marcha: Normal. Ligero nivel de sobrepeso.

Guía Práctica Clínica CENETEC para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Nivel de Atención Primario

Durante la clase anterior, realizamos el diagnóstico y evaluación de la presión arterial mediante distintos tipos de baumanómetros como parte de la práctica programada. A continuación se describen generalmente los procedimientos utilizados para el tratamiento de este padecimiento, dirigidos al primer nivel de atención médica, según el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC):

Definición

La Hipertensión arterial es un aumento de la resistencia vascular debido a 
vasoconstricción arteriolar e hipertrofia de la pared vascular que conduce a 
elevación de la presión arterial sistémica.≥ 140/90 mmhg. de acuerdo a la Guía
 Europea para el manejo de la Hipertensión arterial.

Clasificación

Se clasifican los grados de Hipertensión arterial de acuerdo a la clasificación 
Europea para Hipertensión arterial (ver  tabla 1).

Diagnóstico

En pacientes de 18 años o más, el diagnóstico de hipertensión arterial se establece 
con la elevación sostenida de la presión arterial sistémica con cifras iguales o mayores 
de 140/90 mmHg. Se debe tomar la presión arterial de manera sistematizada y empleando 
una técnica adecuada

Al paciente hipertenso debe realizársele una adecuada historia clínica con anamnesis 
detallada y exploración física concienzuda, para identificar la presencia de signos y 
síntomas relacionados a hipertensión secundaria, además de establecer el nivel de 
afectación del paciente a órganos blanco y ayudar en la selección del tratamiento 
más adecuado.

CATEGORIA	SISTOLICA	DIASTOLICA
Optima	< 120	<80
Normal	120-129	80-84
Normal alta	130-139	85-89
Hipertensión grado 1	140-159	90-99
Hipertensión grado 2	160-179	100-109
Hipertensión grado 3	> =180	>= 110
Hipertensión sistólica aislada	> =140	<90

Pruebas Diagnosticas

En los pacientes hipertensos debe efectuarse, fórmula roja, creatinina  sérica, 
glucosa sérica, electrolitos (Na, K, Ca), colesterol total, HDL, triglicéridos y ácido úrico.

Solicitar radiografía de tórax.

Todo paciente al que se le diagnostique hipertensión arterial debe contar 
con electrocardiograma de 12 derivaciones,  que identifique la condición basal 
para futura referencia de isquemia miocárdica, defectos de la conducción e hipertrofia 
del ventrículo izquierdo.

Tratamiento No Farmacológico.

En pacientes con presión arterial normal alta, las modificaciones en el estilo de vida, 

retrasan Es conveniente realizar ejercicio aerobic de 30-60  min.,  al menos de 3 a 5 días

 a la semana (Caminar, trotar, ciclismo, aerobics o natación). En pacientes con sobrepeso 

y obesidad, por cada 10 kg. de peso perdido disminuye la presión arterial de 5 -10 mmHg. 

Los pacientes hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo de 

alcohol. El objetivo es  reducir al menos el 60% de la ingesta inicial. En bebedores severos 

(>2 unidades día  para la mujer y >3  unidades  al día para el hombre), la reducción en el 

consumo de alcohol  disminuye de 3 - 4 mmHg la  presión

Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido de potasio, 

en todos los pacientes con hipertensión arterial sin insuficiencia renal.

El consumo excesivo de café (> 5 tasas al día) incrementa la presión arterial de 1 a 

2 mmHg, tanto en pacientes hipertensos como no hipertensos.

La reducción de la presión arterial por disminución de ingesta de sodio es de mayor 

magnitud en pacientes > 45 años que no reciben tratamiento farmacológico.

Debe promoverse la suspensión del hábito tabáquico, con la participación de grupos 

de apoyo y el consejo profesional.

Tratamiento Farmacológico.

El tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial sistémica reduce el riesgo de 
enfermedad cardiovascular y muerte.

Se recomienda como orden de preferencia en la selección de antihipertensivos, el 
siguiente: Inhibidores de ECA, dosis bajas de tiazidas, beta- bloqueadores y calcio 
antagonistas.

El tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial sistólica (TA 
sistólica ≥160mmHg TA diastólica <90 mmHg) debe ser igual que en pacientes con 
hipertensión arterial sistólica y diastólica.
Debe iniciarse tratamiento farmacológico inmediato en pacientes con presión arterial 
persistente con cifras ≥160/100 mmHg, así como en pacientes con presión arterial ≥140/90 
con elevado riesgo cardiovascular (riesgo > 20% a 10 años) o con daño a órgano blanco.

En pacientes menores de 55 años de edad el tratamiento de elección debe ser un Inhibidor 
de la enzima convertidora de angiotensina.

En pacientes hipertensos ≥55 años debe iniciarse el tratamiento farmacológico con un 
diurético tiazida o un calcio antagonista.

Los pacientes mayores de 80 años  deben recibir el mismo tratamiento farmacológico 
que los pacientes mayores de 55 años, considerando siempre la presencia de comorbilidad 
y polifarmacia.
En pacientes portadores de angina o infarto al miocardio e hipertensión arterial se 
recomienda tratamiento con beta bloqueadores y calcio antagonistas.

En pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia renal,  en ausencia de estenosis  
de la arteria renal, el tratamiento de elección es con Inhibidores de ECA o Bloqueadores 
de Angiotensina II en los pacientes alérgicos.

En pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus, se obtiene una mayor reducción 
en el riesgo de eventos cardiovasculares con cifras tensiónales <130/80 mmHg.

En pacientes hipertensos con otras condiciones de alto riesgo (uso de anticoagulantes 
orales, enfermedad vascular cerebral hemorrágica reciente, riñón único, alteraciones de 
la coagulación, aneurismas, etc.) el control de la presión arterial debe ser estricto ≤130/80.

En pacientes hipertensos con otras condiciones de alto riesgo (uso de anticoagulantes 
orales, enfermedad vascular cerebral hemorrágica reciente, riñón único, alteraciones de 
la coagulación, aneurismas, etc.) el control de la presión arterial debe ser estricto  130/80.

Evaluación y aplicación de la tecnología utilizada por los estudiantes de Medicina

A diferencia del siglo pasado, hoy en día los estudiantes de medicina contamos con una extensa variedad de herramientas tecnológicas que son de gran ayuda para nuestro aprendizaje, ya que dinamizando el estudio podemos retener el conocimiento con mayor facilidad y rapidez, y obtenemos un aprendizaje realmente significativo que nos acompañará a lo largo de nuestra formación y durante el ejercicio de nuestra profesión.

Ejemplos de tecnologías utilizadas por los estudiantes de Medicina son videos en vivo a través de plataformas como Google o Skype; programas simuladores de primeros auxilios, partos o cirugías; de igual forma existen robots de simulación para prácticas de ginecología, cardiología, pediatría, cuidados intensivos, laparoscopía, etc. Lo anterior resulta completamente útil dentro del primer nivel de atención que nosotros podemos brindar a los pacientes, teniendo como principal objetivo el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos.

Podríamos referirnos también a los nuevos mecanismos de investigación y desarrollo farmacéutico, que permiten una mejor administración de medicamentos, con dosis más exactas, la identificación de diferentes tipos de virus; sin embargo, tal vez los avances más sobresalientes son aquellos en los que intervienen máquinas o aparatos que nos ayudan a mantener la salud, dar seguimiento a un tratamiento o en muchos casos, incluso salvar la vida de los pacientes.

Antes bien, algo que hemos comentado en entradas anteriores y es importante recordar una vez más, es la evaluación de estas tecnologías, si estos recursos no son los adecuados, ¿cómo podemos garantizar que los estudiantes de Medicina estemos aprendiendo de la manera correcta? Para ello es necesaria la evaluación, que de alguna u otra manera también requiere actualizar sus métodos conforme la tecnología se desarrolla, y las necesidades y demandas de los pacientes también se modifican.

El proceso de evaluación ayuda a identificar las mejores prácticas en servicios de salud, logrando aumentar la seguridad, mejorando la calidad, optimizando el uso de los recursos y potencialmente ahorrando costos. Los objetivos de la evaluación también implican acciones preventivas e inclusive la organización del sistema de salud.

Evaluación de las Tecnologías de Salud

Con el paso del tiempo, dentro de los servicios de salud aparecen un número cada vez más importante de innovaciones tecnológicas, el aumento en sus costos, un aumento en las solicitudes de los usuarios y la búsqueda de una optimización de los recursos en el sistema de salud; y esto nos conduce a la necesidad de buscar herramientas que permitan suavizar este impacto y para ello, existe la Evaluación de Tecnologías en Salud.


En el caso de los dispositivos médicos y medicamentos la evaluación de tecnologías en salud puede ser una herramienta útil para la evaluación de la seguridad, eficacia y/o efectividad de los diferentes productos e innovaciones tecnológicas para su uso, para la elección de la mejor opción en el contexto de un prestador de servicios de salud determinado, el uso adecuado de los mismos y el desarrollo de guías para su manejo.


Los diferentes procedimientos tanto médicos como quirúrgicos también requieren del uso de la evaluación de tecnologías en salud. En los que proporciona un mecanismo para construcción de guías de práctica clínica, puesta en marcha de un nuevo servicio y/o reorganización de los servicios ya existentes en una institución y revisiones sobre la efectividad, la seguridad y eficacia de una determinada intervención.

De igual forma sabemos que las tecnologías son muy útiles en el aspecto didáctico, permitiendo un desarrollo más dinámico en la formación de los estudiantes de Medicina, sus especialidades e incluso sus sub-especialidades.

Estas tecnologías permiten obtener una mejor visión, un aprendizaje más amplio, desenvolver las habilidades comunicativas, adiestrar en el análisis y la síntesis, e integrar todos los sentidos del individuo que las emplea.

Por ejemplo, dentro de un grupo de la asignatura de Anatomía en la Facultad de Medicina, podríamos poner en práctica recursos dinámicos dentro de las clases para auxiliar a los alumnos a aprender los contenidos que se les requieren. Sería posible incluir herramientas como un software interactivo en el que los estudiantes pudieran estudiar el cuerpo humano en gráficos de 3 dimensiones, pudiendo configurarlo de manera de que también fuera posible visualizar los músculos, huesos, órganos y demás estructuras que integran el organismo. 

De igual forma, evaluaciones virtuales, contenidos multimedia, material audiovisual, entre otros, resultarían muy útiles para el estudio de los alumnos que hagan uso de este tipo de tecnologías.

Tecnología Medica, antigüedad y presente.

Aunque en la actualidad existen grandes aparatos de alta tecnología, que permiten el análisis médico de una manera más específica y con más calidad, también existen instrumentos, herramientas, y aparatos que se han utilizado desde tiempos antiguos y que hoy en nuestros días aún son utilizados por la mayoría del personal de salud. 

Un ejemplo de ello es el baumanómetro, también conocido como esfigmomanómetro, tensiómetro o simplemente manómetro. Sirve para la medición de la presión arterial.

• Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch, construyó tres modelos sucesivos de esfigmomanómetro. El primero (1881), de columna de mercurio, resultó ser el más práctico y el más utilizado.

 

• Scipione Riva-Rocci lo perfeccionó suplantando la columna de agua por una columna de mercurio, en 1896.Desarrolló un artefacto con un brazalete elástico que se inflaba de aire gracias a una pera de goma y unido a un manómetro que permitía leer los valores de presión correspondientes a la pérdida y recuperación del latido arterial.

• En 1916 William Baum inventó el baumanómetro como tal, el cual ya es portátil.

 

Tipos.

-Con columna de mercurio (tradicionales).

-Los aneroides (de aguja de un dial circular).

 

-Los digitales. (poseen menos precisión que los de mercurio, pero son automáticos y más fáciles de operar).

 

Diferencia entre dato, información, conocimiento y sabiduría.

Diferencia entre dato, información, conocimiento y sabiduría.

Aunque estos conceptos pueden parecer muy similares entre sí, podemos estar seguros de que no es así, afirmando que están ordenados en forma ascendente y pueden definirse de la siguiente manera:

• Dato: Es un hecho extraído de la realidad que es registrado por medio de algún soporte físico o simbólico. Son procesados para poder obtener lo que se conoce como información.

• Información: Conjunto o grupo de datos previamente organizados y ordenados, que tiene un significado determinado y cuyo fin es reducir la incertidumbre y generar el conocimiento.

• Conocimiento: Es el grupo de información destinado a resolver un determinado problema, un pensamiento dinámico en la conciencia de los sujetos capaces de realizar la reflexión crítica sobre un problema.

• Sabiduría: Se le define como el entendimiento de lo que es verdad, correcto, o duradero, erudición, inteligencia práctica que crea un equilibrio entre lo intrapersonal, lo interpersonal y lo extrapersonal.

La adecuada comprensión de estos conceptos puede aclarar muchas dudas y facilitar la búsquedas e investigaciones que se realicen en la clase.

Resumen Clase 17-Feb-2014 Grupo 2

Resumen Clase 17-Feb-2014 Grupo 2

El día de hoy aprendimos que cada persona puede tener una interpretación diferente acerca de los datos que se le proporcionan, por lo cual es necesario seguir un método común para registrar los datos que llegan a nosotros. Además dentro de Excel comenzamos a crear una pequeña base de datos y a calcular valores matemáticos sencillos como media, mediana y moda, mediante herramientas que ofrece el programa. De igual forma, ahora sabemos que dato, información, conocimiento y sabiduría no son lo mismo, y que es importante diferenciarlos ya que muchas de las veces los resultados de nuestras investigaciones pueden verse afectadas por la confusión de estos conceptos. También dentro de PubMed aprendimos que es posible combinar dos conceptos para realizar alguna búsqueda, auxiliados por el constructor de búsqueda, y siempre cuidando los elementos básicos como la sintaxis y el lenguaje básico. Inclusive existen formas más sencillas de realizar este tipo de indagaciones, pero serán analizadas y llevadas a cabo en clases posteriores.