Ejercicio con caso clínico y preguntas básicas, empleando herramientas de búsqueda

Hombre 70 años de edad con diabetes de 30 años de evolución; historia familiar de madre y hermanos con diabetes; 1.65m de altura, 75 kg, perímetro abdominal de 112cm; colesterol total 220 mg/dl; trigliceridos 172 mg/dl; presión arterial 156/96 mm/mg; toma amblodipino, 2 tabletas 5 mg al día; no tabaco ni alcohol; agitación, cefalea intensa, náusea, con inicio después de actividad física no habitual.

¿Cual es el riesgo cardiovascular de este paciente?

De acuerdo con la clasificación de riesgo cardiovascular de Framingham, el paciente obtuvo 15 puntos en la suma de sus factores de riesgo, por lo que se concluye que su riesgo es alto. 

¿Cuál el factor de riesgo de este paciente?

En este caso debemos destacar varios factores que el paciente presenta:

• Su edad de 70 años. 
• Ya que la diabetes es una enfermedad de herencia multifactorial, es posible que el que su madre y hermanos hayan presentado la enfermedad ocasione complicaciones en el paciente como es la hipertensión arterial.
• Presenta sobrepeso.
• Su nivel total de colesterol rebasa los parámetros normales.
• De igual forma su nivel de trigliceridos sobrepasa los parámetros normales.
• Su presión arterial es bastante alta.
• Se altera con facilidad cuando realiza actividad física a la que no está acostumbrado.

¿Es posible clasificar el riesgo cardiovascular que tiene?

Sí, respecto a los factores de riesgo previamente presentados y junto con los cálculos de la clasificación de Framingham, se estima que el paciente posee un riesgo cardiovascular elevado.

¿Es necesario buscar otros factores de complicaciones en este paciente?

Al parecer no, ya que su historia clínica ya incluye datos sobre todos los factores de riesgo necesarios para el diagnóstico del padecimiento.

¿Cuáles son las complicaciones de un paciente con diabetes de más de 30 años de evolución?

Nefropatías, enfermedad cerebrovascular, retinopatía, glaucoma, isquemias, etc.

¿La meta del tratamiento en este paciente es mejorar el aspecto metabólico? Sí o no.

Sí, para que la diabetes no desarrolle complicaciones y el riesgo cardiovascular disminuya.

¿Que procede en este caso?

Mejorar y regular el plan de alimentación del paciente, iniciar un plan de actividad física regular, preservar la abstinencia del consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias tóxicas, reducir el perímetro abdominal y los niveles de colesterol y trigliceridos, mantener vigilancia sobre los mismos y dar un seguimiento dentro del registro del sistema de salud. 

Tripdatabase y Cochrane (Qué son, revisión de herramientas y ejemplo de búsqueda)

Tripdatabase es un motor de búsqueda clínica que encuentra referencias a los datos de investigación de alta calidad, tales como las revisiones sistemáticas, guías, artículos de revistas especializadas, prospectos e imágenes médicas.

Se realizó un ejercicio de búsqueda, tomando como ejemplo la investigación de el tratamiento de la conjuntivitis. Por lo tanto...

¿Cuál es el tratamiento de la conjuntivitis?

En primer lugar, al ser una búsqueda específica, utilizaremos la herramienta Búsqueda Avanzada, mediante la cual podemos buscar frases completas, combinar términos de búsqueda, excluir conceptos que no sean necesarios e incluso limitar los resultados de acuerdo a la fecha de publicación.

A continuación damos clic en 'Search', y el buscador nos arroja una serie de resultados filtrados de acuerdo a los términos que ingresamos en cada uno de los campos de búsqueda. Del lado derecho podemos encontrar a su vez los resultados clasificados en varias categorías (de las cuales cada una tiene asignado un color) como son sinopsis basadas en evidencias, revisiones sistemáticas, directrices de diversos países del mundo, preguntas clínicas con sus respuestas, claves primarias de búsqueda, ensayos revisados, reportes de casos reales, etc.

En nuestro caso seleccionaremos un caso de la categoría verde, que se consideran los más adecuados para el tipo de búsqueda que estamos realizando.

Se trata de información proveniente de una institución del Reino Unido, publicada en el año 2012.

De igual manera tenemos a nuestra disposición la opción de elegir las revisiones sistemáticas, para ver si está disponible alguna que pueda responder a nuestra pregunta. Al encontrar que hay opciones dentro de la base de datos Cochrane (organización internacional sin fines de lucro, dedicada a la preparación, mantenimiento y promoción de la accesibilidad de las revisiones sistemáticas de los efectos de la atención sanitaria), continuaremos a esos enlaces:

El resultado se muestra en varios idiomas, ya que existe un resultado en español, lo elegiremos para nuestra facilidad y mayor comprensión.

Podemos concluir que tanto Tripdatabase como Cochrane son fuentes bastante efectivas de información, a las que podemos acudir con toda confianza ya que se tratan de buscadores de información con bases científicas y validación internacional, además sus filtros resultan de gran ayuda al clasificar y organizar la información y de esta monera podemos encontrar lo que buscamos de una manera más rápida y eficiente. Además resulta ventajoso que Tripdatabase esté directamente conectado a Cochrane, ya que se toman en cuenta los filtros previamente ingresados y nos da la posibilidad de encontrar excelentes revisiones especializadas e inclusive en idioma español.

Comentario clase 01-Abril-2014

Hoy durante la clase aprendimos a utilizar nuevas herramientas de búsqueda para conceptos específicos, además de que sabemos que durante la investigación podemos auxiliarnos de organismos científicos con reconocimiento mundial como son academias, asociaciones e institutos especializados en ciertas áreas del conocimiento y que pueden brindarnos información fidedigna, avalada y certificada; también existen determinadas herramientas de búsqueda que se utilizan dependiendo de las preguntas que fomulemos, ya sean clínicas o básicas; de igual forma existen diversos tipos de filtros de búsqueda que nos permiten catalogar y clasificar la información que arrojan nuestros resultados de búsqueda, y tomar aquellos datos que realmente nos son de utilidad y de esa forma podemos realizar una búsqueda más eficiente, rápida e incluso mejor.

Expediente Electrónico

El expediente electrónico es una herramienta virtual bastante útil para los centros de salud ya que permite organizar de manera más eficaz los datos e información de los pacientes que son parte del sistema de salud.

De acuerdo con la Secretaría de Salud, el expediente clínico, es el conjunto de información ordenada y detallada  que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial.

Con el avance de las ciencias y la tecnología, este concepto evoluciona, considerándose como un sistema informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que 

se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. 

El expediente clínico electrónico es una fuente de información que amplía el dictamen médico de un experto, conformándose por una descripción de la propedéutica médica aunado a documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente.

Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas.

El expediente clínico electrónico además utiliza mensajería conforme a los estándares internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenología y Hemodiálisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar de forma segura información con otras instituciones bajo estándares de interoperabilidad.

Clasificación de los expedientes electrónicos:

• Expediente clínico electrónico (EMR). Expediente que relaciona la información de salud de una persona y que puede ser creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud autorizados dentro de una organización de salud.

• Expediente electrónico de salud (EHR). Registro total de información electrónica relacionada con la salud de un individuo, donde se almacena información por parte de más de una organización o proveedores de servicios de salud.

• Expediente electrónico del paciente (PHR). Expediente de una persona que cumple los estándares de interoperabilidad nacionales y que puede ser creado y conformado por múltiples fuentes de información. Es compartido, gestionado y controlado por la persona.

• Sistema de Información Hospitalaria (HIS). Sistema integral de información diseñado para administrar los aspectos financieros, clínicos y operativos de una organización de salud. Puede incluir o estar conectado con un Expediente Clínico Electrónico.

Los diferentes usos se clasifican de la siguiente manera:

Usos Primarios:

• Provisión de servicios de salud.
• Gestión de la atención médica.
• Soportar los procesos de atención.
• Soportar procesos financieros y administrativos.
• Gestión del cuidado personal.

Usos Secundarios:

• Educación.
• Regulación.
• Investigación.
• Salud pública y seguridad.
• Soporte de políticas.

Un Sistema de ECE debe cumplir con los siguientes componentes funcionales:

• Administración de órdenes y resultados.
• Manejo de medicamentos, solicitudes para atención de pacientes, referencia y contra referencia, perfiles de diagnóstico, etc.
• Gestión administrativa.
• Gestión clínica.
• Salud pública.

Entre los elementos a registrarse en el expediente clínico electrónico se encuentran los siguientes:

• Notas ambulatorias.
• Notas hospitalarias.
• Notas quirúrgicas.
• Interconsultas.
• Tratamientos.
• Examen de laboratorio.
• Reporte de radiología.

Tomando como ejemplo el modelo de Expediente Electrónico del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) analizaremos sus componentes:

- Consulta Externa (de los 3 niveles) 

 

• Agenda de Citas 

• Historia Clínica Única 

• Nota Médica General 

• Auxiliares de Dx y Tx 

• Receta Electrónica 

• Incapacidad Electrónica 

• Expedición de Referencia y Contrarreferencia 

• Expedición de Solicitud de Laboratorio 

• Expedición de Solicitud de Imaginología 

• Expedición de Solicitud de Interconsulta en la Unidad

- Módulos Específicos Primer Nivel 

• PrevenIMSS 

• Hojas de Control (Diabéticos /Hipertensos) 

• Valoración del Riesgo Reproductivo y Planificación Familiar 

• Vigilancia Prenatal 

• Climaterio y Menopausia 

• Salud en el Trabajo 

• Estomatología 

• Nutrición y Dietética 

• Trabajo Social 

- Módulos Específicos Hospitalización 

• Hospitalización: ingresos, nota de evolución y egresos 

• Urgencias 

• Agenda de Quirófano 

• Enfermería 

• Anatomía Patológica

El ECE…

• No es un nuevo sistema, es la evolución y mejora sustantiva, esperada y necesaria, de los sistemas actuales. 

• No es un sistema adicional a los que hoy ya se operan, es la integración de los mismos. 

• No cambia los procesos ya sistematizados actualmente, los facilita. 

• No cambia la funcionalidad de los sistemas actuales, la extiende. 

Fuentes de consulta:

http://www.saludzac.gob.mx/site/images/stories/ensenanza/ssocial/manual_ece.pdf

http://www.dgis.salud.gob.mx/descargas/pdf/4rnis-ece-05.pdf

Preguntas Básicas (Background) y Preguntas Clínicas (Foreground)

Ejemplificación de casos clínicos

Caso #1:

Hombre adulto de 67 años con hipertensión arterial y complicaciones de riesgo de arteriosclerosis.

En pacientes con hipertensión, ¿es posible combinar el tratamiento con diuréticos como la tiazida, con tratamientos para complicaciones (arteriosclerosis) como son la warfarina, sin causar defectos adversos en la salud de los pacientes?

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulto de 67 años con hipertensión arterial.	Tratamiento diurético con tiazida.	Tratamiento combinado con warfarina.	Doble tratamiento para complicaciones sin efectos adversos.
Tipo de pregunta		Terapia
Estudio sugerido		Ensayo clínico randomizado con revisiones sistemáticas
Lugar de búsqueda		Cochrane Library
Sintaxis de búsqueda		Trata*, “hipertensión arterial y arteriosclerosis”, tiazida y warfarina”, complica*
Resultados		Debido a que la tiazida como diurético es un medicamento ideal para el tratamiento de las insuficiencias cardiacas, es de composición simple, presenta pocos efectos adversos,  no altera la función renal y es combinable con otras drogas, podemos determinar que al unirse con la warfarina no causará efectos dañinos sobre la salud del paciente.

 

Caso #2:

Mujer adulta de 58 años con fractura parcial de tobillo. ¿Es posible pronosticar el tiempo de curación de la fractura y sus posibles secuelas?

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulta de 58 años con fractura de tobillo.	Inmovilización mediante yeso.	Tiempo de recuperación y secuelas.	Cálculo de los riesgos y reducción de la convalecencia.
Tipo de pregunta		Pronóstico
Estudio sugerido		Cohorte longitudinal
Lugar de búsqueda		PubMed, Trip Database
Sintaxis de búsqueda		"Ancle fracture", "aftermaths", "recovery time"
Resultados		Debido a que la fractura es parcial y no requiere de cirugía, su tiempo de recuperación oscila entre las 4 y 8 semanas con inmobilización mediante yeso o férula, e igualmente por ser simple, con el tratamiento adecuado, las secuelas son poco probables.

Caso #3

En una mujer adulta de 33 años con hipotiroidismo, ¿el tratamiento para el control del metabolismo y del peso corporal  mediante metformina es mejor en términos de mayor efectividad comparado con el tratamiento mediante orlistat?

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulta de 33 años con hipotiroidismo.	Tratamiento metabólico con el fármaco metformina.	Orlistat.	Encontrar el medicamento con mayor eficacia.
Tipo de pregunta		Diagnóstico
Estudio sugerido		Estudio con Gold Standart
Lugar de búsqueda		NICE, Clinical Evidence
Sintaxis de búsqueda		"hypothyroidism", "treatment", "metformin", "orlistat"
Resultados		Comprobando la efectividad paralela de ambos medicamentos se descubrió que los dos fármacos pueden combinarse en un mismo tratamiento y hacer aún mayor la efectividad de sus efectos adjuntos.

Caso #4:

Hombre adulto de 46 años, empleado de oficina con enfermedad hepática, presenta síntomas de dolor anal, sangre en heces, estreñimiento, y protuberancias sensibles en la región anal. Mediante la información de estos síntomas ¿es posible diagnosticar una enfermedad como son las hemorroides?

 

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulto de 46 años con enfermedad hepática.	Diagnóstico mediante síntomas.	Comparación de los síntomas con registros médicos válidos.	Establecer el diagnóstico acertado e iniciar el tratamiento.
Tipo de pregunta		Causalidad o etiología.
Estudio sugerido		Cohorte, caso y control
Lugar de búsqueda		PubMed, Trip Database
Sintaxis de búsqueda		"hemorrhoids", "symptoms", "liver disease"
Resultados		Se encontró que los síntomas corresponden con la enfermedad hemorroidal, mediante exploración clínica se ha comprobado el diagnóstico y se ha iniciado el tratamiento para solucionar el problema del paciente.

Caso #5:

Recién nacido varón con 5 días de vida presenta molestias físicas, llanto prolongado y letargo. En este caso, ¿es necesario realizar un examen de tamizaje para detectar posibles índices de enfermedad asintomática?

 

	P	I	C	O
Palabras clave	Recién nacido con alteraciones físicas.	Realización de un estudio de tamizaje para detectar enfermedad asintomática.	Estudio de las actividades fisiológicas para comprobar que se encuentren dentro del rango.	Establecer el diagnóstico mediante estudios clínicos y de laboratorio, que en caso de ser positivos, recibirán tratamiento inmediato.
Tipo de pregunta		Tamizaje o screening
Estudio sugerido		Ensayo clínico randomizado
Lugar de búsqueda		National Library for Health, SIGN, EBM Online
Sintaxis de búsqueda		"screening study for newborns", "asymptomatic disease", "prolonged crying, physical discomfort, lethargy"
Resultados		Mediante búsqueda se encontró el procedimiento adecuado para realizar la evaluación, las muestras fueron enviadas al laboratorio obteniendo resultados negativos y niveles normales de actividad fisiológica.