Expediente Electrónico

El expediente electrónico es una herramienta virtual bastante útil para los centros de salud ya que permite organizar de manera más eficaz los datos e información de los pacientes que son parte del sistema de salud.

De acuerdo con la Secretaría de Salud, el expediente clínico, es el conjunto de información ordenada y detallada  que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial.

Con el avance de las ciencias y la tecnología, este concepto evoluciona, considerándose como un sistema informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que 

se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. 

El expediente clínico electrónico es una fuente de información que amplía el dictamen médico de un experto, conformándose por una descripción de la propedéutica médica aunado a documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente.

Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas.

El expediente clínico electrónico además utiliza mensajería conforme a los estándares internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenología y Hemodiálisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar de forma segura información con otras instituciones bajo estándares de interoperabilidad.

Clasificación de los expedientes electrónicos:

• Expediente clínico electrónico (EMR). Expediente que relaciona la información de salud de una persona y que puede ser creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud autorizados dentro de una organización de salud.

• Expediente electrónico de salud (EHR). Registro total de información electrónica relacionada con la salud de un individuo, donde se almacena información por parte de más de una organización o proveedores de servicios de salud.

• Expediente electrónico del paciente (PHR). Expediente de una persona que cumple los estándares de interoperabilidad nacionales y que puede ser creado y conformado por múltiples fuentes de información. Es compartido, gestionado y controlado por la persona.

• Sistema de Información Hospitalaria (HIS). Sistema integral de información diseñado para administrar los aspectos financieros, clínicos y operativos de una organización de salud. Puede incluir o estar conectado con un Expediente Clínico Electrónico.

Los diferentes usos se clasifican de la siguiente manera:

Usos Primarios:

• Provisión de servicios de salud.
• Gestión de la atención médica.
• Soportar los procesos de atención.
• Soportar procesos financieros y administrativos.
• Gestión del cuidado personal.

Usos Secundarios:

• Educación.
• Regulación.
• Investigación.
• Salud pública y seguridad.
• Soporte de políticas.

Un Sistema de ECE debe cumplir con los siguientes componentes funcionales:

• Administración de órdenes y resultados.
• Manejo de medicamentos, solicitudes para atención de pacientes, referencia y contra referencia, perfiles de diagnóstico, etc.
• Gestión administrativa.
• Gestión clínica.
• Salud pública.

Entre los elementos a registrarse en el expediente clínico electrónico se encuentran los siguientes:

• Notas ambulatorias.
• Notas hospitalarias.
• Notas quirúrgicas.
• Interconsultas.
• Tratamientos.
• Examen de laboratorio.
• Reporte de radiología.

Tomando como ejemplo el modelo de Expediente Electrónico del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) analizaremos sus componentes:

- Consulta Externa (de los 3 niveles) 

 

• Agenda de Citas 

• Historia Clínica Única 

• Nota Médica General 

• Auxiliares de Dx y Tx 

• Receta Electrónica 

• Incapacidad Electrónica 

• Expedición de Referencia y Contrarreferencia 

• Expedición de Solicitud de Laboratorio 

• Expedición de Solicitud de Imaginología 

• Expedición de Solicitud de Interconsulta en la Unidad

- Módulos Específicos Primer Nivel 

• PrevenIMSS 

• Hojas de Control (Diabéticos /Hipertensos) 

• Valoración del Riesgo Reproductivo y Planificación Familiar 

• Vigilancia Prenatal 

• Climaterio y Menopausia 

• Salud en el Trabajo 

• Estomatología 

• Nutrición y Dietética 

• Trabajo Social 

- Módulos Específicos Hospitalización 

• Hospitalización: ingresos, nota de evolución y egresos 

• Urgencias 

• Agenda de Quirófano 

• Enfermería 

• Anatomía Patológica

El ECE…

• No es un nuevo sistema, es la evolución y mejora sustantiva, esperada y necesaria, de los sistemas actuales. 

• No es un sistema adicional a los que hoy ya se operan, es la integración de los mismos. 

• No cambia los procesos ya sistematizados actualmente, los facilita. 

• No cambia la funcionalidad de los sistemas actuales, la extiende. 

Fuentes de consulta:

http://www.saludzac.gob.mx/site/images/stories/ensenanza/ssocial/manual_ece.pdf

http://www.dgis.salud.gob.mx/descargas/pdf/4rnis-ece-05.pdf

Preguntas Básicas (Background) y Preguntas Clínicas (Foreground)

Ejemplificación de casos clínicos

Caso #1:

Hombre adulto de 67 años con hipertensión arterial y complicaciones de riesgo de arteriosclerosis.

En pacientes con hipertensión, ¿es posible combinar el tratamiento con diuréticos como la tiazida, con tratamientos para complicaciones (arteriosclerosis) como son la warfarina, sin causar defectos adversos en la salud de los pacientes?

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulto de 67 años con hipertensión arterial.	Tratamiento diurético con tiazida.	Tratamiento combinado con warfarina.	Doble tratamiento para complicaciones sin efectos adversos.
Tipo de pregunta		Terapia
Estudio sugerido		Ensayo clínico randomizado con revisiones sistemáticas
Lugar de búsqueda		Cochrane Library
Sintaxis de búsqueda		Trata*, “hipertensión arterial y arteriosclerosis”, tiazida y warfarina”, complica*
Resultados		Debido a que la tiazida como diurético es un medicamento ideal para el tratamiento de las insuficiencias cardiacas, es de composición simple, presenta pocos efectos adversos,  no altera la función renal y es combinable con otras drogas, podemos determinar que al unirse con la warfarina no causará efectos dañinos sobre la salud del paciente.

 

Caso #2:

Mujer adulta de 58 años con fractura parcial de tobillo. ¿Es posible pronosticar el tiempo de curación de la fractura y sus posibles secuelas?

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulta de 58 años con fractura de tobillo.	Inmovilización mediante yeso.	Tiempo de recuperación y secuelas.	Cálculo de los riesgos y reducción de la convalecencia.
Tipo de pregunta		Pronóstico
Estudio sugerido		Cohorte longitudinal
Lugar de búsqueda		PubMed, Trip Database
Sintaxis de búsqueda		"Ancle fracture", "aftermaths", "recovery time"
Resultados		Debido a que la fractura es parcial y no requiere de cirugía, su tiempo de recuperación oscila entre las 4 y 8 semanas con inmobilización mediante yeso o férula, e igualmente por ser simple, con el tratamiento adecuado, las secuelas son poco probables.

Caso #3

En una mujer adulta de 33 años con hipotiroidismo, ¿el tratamiento para el control del metabolismo y del peso corporal  mediante metformina es mejor en términos de mayor efectividad comparado con el tratamiento mediante orlistat?

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulta de 33 años con hipotiroidismo.	Tratamiento metabólico con el fármaco metformina.	Orlistat.	Encontrar el medicamento con mayor eficacia.
Tipo de pregunta		Diagnóstico
Estudio sugerido		Estudio con Gold Standart
Lugar de búsqueda		NICE, Clinical Evidence
Sintaxis de búsqueda		"hypothyroidism", "treatment", "metformin", "orlistat"
Resultados		Comprobando la efectividad paralela de ambos medicamentos se descubrió que los dos fármacos pueden combinarse en un mismo tratamiento y hacer aún mayor la efectividad de sus efectos adjuntos.

Caso #4:

Hombre adulto de 46 años, empleado de oficina con enfermedad hepática, presenta síntomas de dolor anal, sangre en heces, estreñimiento, y protuberancias sensibles en la región anal. Mediante la información de estos síntomas ¿es posible diagnosticar una enfermedad como son las hemorroides?

 

	P	I	C	O
Palabras clave	Adulto de 46 años con enfermedad hepática.	Diagnóstico mediante síntomas.	Comparación de los síntomas con registros médicos válidos.	Establecer el diagnóstico acertado e iniciar el tratamiento.
Tipo de pregunta		Causalidad o etiología.
Estudio sugerido		Cohorte, caso y control
Lugar de búsqueda		PubMed, Trip Database
Sintaxis de búsqueda		"hemorrhoids", "symptoms", "liver disease"
Resultados		Se encontró que los síntomas corresponden con la enfermedad hemorroidal, mediante exploración clínica se ha comprobado el diagnóstico y se ha iniciado el tratamiento para solucionar el problema del paciente.

Caso #5:

Recién nacido varón con 5 días de vida presenta molestias físicas, llanto prolongado y letargo. En este caso, ¿es necesario realizar un examen de tamizaje para detectar posibles índices de enfermedad asintomática?

 

	P	I	C	O
Palabras clave	Recién nacido con alteraciones físicas.	Realización de un estudio de tamizaje para detectar enfermedad asintomática.	Estudio de las actividades fisiológicas para comprobar que se encuentren dentro del rango.	Establecer el diagnóstico mediante estudios clínicos y de laboratorio, que en caso de ser positivos, recibirán tratamiento inmediato.
Tipo de pregunta		Tamizaje o screening
Estudio sugerido		Ensayo clínico randomizado
Lugar de búsqueda		National Library for Health, SIGN, EBM Online
Sintaxis de búsqueda		"screening study for newborns", "asymptomatic disease", "prolonged crying, physical discomfort, lethargy"
Resultados		Mediante búsqueda se encontró el procedimiento adecuado para realizar la evaluación, las muestras fueron enviadas al laboratorio obteniendo resultados negativos y niveles normales de actividad fisiológica.

Historia Clínica

Historia Clínica

Conformada por dos partes:

· Preguntas básicas
 
Una situación (qué, cómo, por qué, dónde, cuándo) y un verbo (conocer, describir, saber). Qué sé. Qué no sé.
Ej: Qué es: Alteración de la presión arterial y visión borrosa. Inicios de retinopatía, lesión de los pequeños vasos sanguíneos de la retina. Complicación adjunta a la diabetes mellitus del paciente.


· Preguntas clínicas, PICO

P: Padecimiento-paciente
I: Intervención
C: Comparación
O: Resultado

Población: Características del paciente. Ej: Femenino, 69 años, ama de casa.

Intervención: Aquella a acción a realizar con el paciente en estudio. Etiología, diagnóstico, tratameinto, historia natural, etc.

Comparación: Puede o no existir. Se relaciona con la intervención. Ej: Si se trara de una intervención de tratamiento, tiene que ser una comparación terapeutica.

Resultado: Lo que uno espera que se va a a hacer con ese paciente en base a la intervención y la comparación. Ej: Aumentar su calidad de vida, aliviar su enfermedad, disminuir su estancia hospitalaria, etc.



Para realizar una historia clínica se requiere:

Definir el problema.
Encontrar el perfil de la búsqueda.


Existen dos tipos de bases de datos:

Bases de datos generales: Búsquedas generales.

Bases de datos secundarias: Búsquedas específicas y clínicas. Ej: Tri Database, Metatrauler.


EJEMPLO DE UNA HISTORIA CLÍNICA:


1.- DATOS DE IDNETIFICACIÓN.

· Nombre: María del Rosario Lemus Leon
· Edad: 71
· Sexo: Femenino
· Estado Civil: Divorciada
· Religión: Católica
· Escolaridad: Primaria
· Documento de identidad: Credencial electoral
· Número de cama: 080147
· Ocupación o profesión: Ama de casa
· Lugar y fecha de nacimiento: Morelia, Michoacán, 16 de Enero de 1943
· Lugar de procedencia: Iztapalapa, Distrito Federal
· Origen de referencia o remisión: Centro Médico La Raza
· Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 03/03/2014


2.- MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué ocurre? Alteración de la presión arterial y visión borrosa. Inicios de retinopatía, lesión de los pequeños vasos sanguíneos de la retina. Complicación adjunta a la diabetes mellitus del paciente.
¿Desde cuando? Desde el día de ayer.
¿A que le atribuye? A complicaciones de la diabetes.


3.- ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente que relata que desde el día de ayer presentó visión borrosa y sensación de visión de manchas o luces, después de observar la televisión durante la hora de la tarde.


4.- DATOS PERSONALES FISIOLÓGICOS


· Gestación : No
· Parto: No
· Desarrollo psicomotor: Normal
· Esferas psíquicas: Normal


5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

· Infancia: Refiere haber presentado varicela
· Adulto: Diabética
· Quirúrgicos: No refiere
· Traumáticos: No refiere
· Habitos tóxicos: Ninguno
· Alérgicos: No refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos
· Farmacológicos: Metformina x500mg
· Hospitalarios: Ninguno
· Inmunológicos: Esquema de vacunación completo
· Tras funcionales: No refiere
· Ocupacionales: No refiere
· Nutricionales: Normal
· Somato morfológico: Acorde a la edad
· Desarrollo psicointelectual: Acorde a la edad


6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

· Diabetes mellitus por parte de la madre
· Cirrosis por parte del padre
· Cáncer cervico-uterino por parte de la hermana


7.- REVISIÓN POR SISTEMAS


· Piel y anexos: Sin anomalías
· Cabeza: Dolor de cabeza
· Ojos: Visión borrosa, dismiución de la agudeza visual, sensación de ver luces o manchas, sombras y áreas sin visión.
· Oídos: Sin anomalías.
· Nariz: Sin anomalías
· Boca: Sin anomalías.
· Garganta: Sin anomalías
· Cuello: Sin anomalías
· Respiratorio: Sin anomalías
· Cardiovascular: Aumento en los niveles normales de presión arterial
· Gastrointestinal: Sin anomalías
· Genitourinario: Sin anomalías
· Endocrino: Sin anomalías
· Locomotor: Entumecimiento de miembros superiores e inferiores
· Neuromuscular: Dolor de cabeza
· Psiquiátrico: Sin anomalías


8.- EXAMEN FISICO

Al examen física se presenta inflamación ocular y de extremidades, Nariz normal Labios color rosado, sin grietas y lubricados. A la percusión: se percibe sonoridad, submatidez, matidez y timpanismo. Ruidos peristálticos aumentados. Estado mental, alerta consiente Coordinación y marcha: Normal. Ligero nivel de sobrepeso.

Guía Práctica Clínica CENETEC para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Nivel de Atención Primario

Durante la clase anterior, realizamos el diagnóstico y evaluación de la presión arterial mediante distintos tipos de baumanómetros como parte de la práctica programada. A continuación se describen generalmente los procedimientos utilizados para el tratamiento de este padecimiento, dirigidos al primer nivel de atención médica, según el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC):

Definición

La Hipertensión arterial es un aumento de la resistencia vascular debido a 
vasoconstricción arteriolar e hipertrofia de la pared vascular que conduce a 
elevación de la presión arterial sistémica.≥ 140/90 mmhg. de acuerdo a la Guía
 Europea para el manejo de la Hipertensión arterial.

Clasificación

Se clasifican los grados de Hipertensión arterial de acuerdo a la clasificación 
Europea para Hipertensión arterial (ver  tabla 1).

Diagnóstico

En pacientes de 18 años o más, el diagnóstico de hipertensión arterial se establece 
con la elevación sostenida de la presión arterial sistémica con cifras iguales o mayores 
de 140/90 mmHg. Se debe tomar la presión arterial de manera sistematizada y empleando 
una técnica adecuada

Al paciente hipertenso debe realizársele una adecuada historia clínica con anamnesis 
detallada y exploración física concienzuda, para identificar la presencia de signos y 
síntomas relacionados a hipertensión secundaria, además de establecer el nivel de 
afectación del paciente a órganos blanco y ayudar en la selección del tratamiento 
más adecuado.

CATEGORIA	SISTOLICA	DIASTOLICA
Optima	< 120	<80
Normal	120-129	80-84
Normal alta	130-139	85-89
Hipertensión grado 1	140-159	90-99
Hipertensión grado 2	160-179	100-109
Hipertensión grado 3	> =180	>= 110
Hipertensión sistólica aislada	> =140	<90

Pruebas Diagnosticas

En los pacientes hipertensos debe efectuarse, fórmula roja, creatinina  sérica, 
glucosa sérica, electrolitos (Na, K, Ca), colesterol total, HDL, triglicéridos y ácido úrico.

Solicitar radiografía de tórax.

Todo paciente al que se le diagnostique hipertensión arterial debe contar 
con electrocardiograma de 12 derivaciones,  que identifique la condición basal 
para futura referencia de isquemia miocárdica, defectos de la conducción e hipertrofia 
del ventrículo izquierdo.

Tratamiento No Farmacológico.

En pacientes con presión arterial normal alta, las modificaciones en el estilo de vida, 

retrasan Es conveniente realizar ejercicio aerobic de 30-60  min.,  al menos de 3 a 5 días

 a la semana (Caminar, trotar, ciclismo, aerobics o natación). En pacientes con sobrepeso 

y obesidad, por cada 10 kg. de peso perdido disminuye la presión arterial de 5 -10 mmHg. 

Los pacientes hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo de 

alcohol. El objetivo es  reducir al menos el 60% de la ingesta inicial. En bebedores severos 

(>2 unidades día  para la mujer y >3  unidades  al día para el hombre), la reducción en el 

consumo de alcohol  disminuye de 3 - 4 mmHg la  presión

Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido de potasio, 

en todos los pacientes con hipertensión arterial sin insuficiencia renal.

El consumo excesivo de café (> 5 tasas al día) incrementa la presión arterial de 1 a 

2 mmHg, tanto en pacientes hipertensos como no hipertensos.

La reducción de la presión arterial por disminución de ingesta de sodio es de mayor 

magnitud en pacientes > 45 años que no reciben tratamiento farmacológico.

Debe promoverse la suspensión del hábito tabáquico, con la participación de grupos 

de apoyo y el consejo profesional.

Tratamiento Farmacológico.

El tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial sistémica reduce el riesgo de 
enfermedad cardiovascular y muerte.

Se recomienda como orden de preferencia en la selección de antihipertensivos, el 
siguiente: Inhibidores de ECA, dosis bajas de tiazidas, beta- bloqueadores y calcio 
antagonistas.

El tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial sistólica (TA 
sistólica ≥160mmHg TA diastólica <90 mmHg) debe ser igual que en pacientes con 
hipertensión arterial sistólica y diastólica.
Debe iniciarse tratamiento farmacológico inmediato en pacientes con presión arterial 
persistente con cifras ≥160/100 mmHg, así como en pacientes con presión arterial ≥140/90 
con elevado riesgo cardiovascular (riesgo > 20% a 10 años) o con daño a órgano blanco.

En pacientes menores de 55 años de edad el tratamiento de elección debe ser un Inhibidor 
de la enzima convertidora de angiotensina.

En pacientes hipertensos ≥55 años debe iniciarse el tratamiento farmacológico con un 
diurético tiazida o un calcio antagonista.

Los pacientes mayores de 80 años  deben recibir el mismo tratamiento farmacológico 
que los pacientes mayores de 55 años, considerando siempre la presencia de comorbilidad 
y polifarmacia.
En pacientes portadores de angina o infarto al miocardio e hipertensión arterial se 
recomienda tratamiento con beta bloqueadores y calcio antagonistas.

En pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia renal,  en ausencia de estenosis  
de la arteria renal, el tratamiento de elección es con Inhibidores de ECA o Bloqueadores 
de Angiotensina II en los pacientes alérgicos.

En pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus, se obtiene una mayor reducción 
en el riesgo de eventos cardiovasculares con cifras tensiónales <130/80 mmHg.

En pacientes hipertensos con otras condiciones de alto riesgo (uso de anticoagulantes 
orales, enfermedad vascular cerebral hemorrágica reciente, riñón único, alteraciones de 
la coagulación, aneurismas, etc.) el control de la presión arterial debe ser estricto ≤130/80.

En pacientes hipertensos con otras condiciones de alto riesgo (uso de anticoagulantes 
orales, enfermedad vascular cerebral hemorrágica reciente, riñón único, alteraciones de 
la coagulación, aneurismas, etc.) el control de la presión arterial debe ser estricto  130/80.