Historia Clínica

Historia Clínica

Conformada por dos partes:

· Preguntas básicas
 
Una situación (qué, cómo, por qué, dónde, cuándo) y un verbo (conocer, describir, saber). Qué sé. Qué no sé.
Ej: Qué es: Alteración de la presión arterial y visión borrosa. Inicios de retinopatía, lesión de los pequeños vasos sanguíneos de la retina. Complicación adjunta a la diabetes mellitus del paciente.


· Preguntas clínicas, PICO

P: Padecimiento-paciente
I: Intervención
C: Comparación
O: Resultado

Población: Características del paciente. Ej: Femenino, 69 años, ama de casa.

Intervención: Aquella a acción a realizar con el paciente en estudio. Etiología, diagnóstico, tratameinto, historia natural, etc.

Comparación: Puede o no existir. Se relaciona con la intervención. Ej: Si se trara de una intervención de tratamiento, tiene que ser una comparación terapeutica.

Resultado: Lo que uno espera que se va a a hacer con ese paciente en base a la intervención y la comparación. Ej: Aumentar su calidad de vida, aliviar su enfermedad, disminuir su estancia hospitalaria, etc.



Para realizar una historia clínica se requiere:

Definir el problema.
Encontrar el perfil de la búsqueda.


Existen dos tipos de bases de datos:

Bases de datos generales: Búsquedas generales.

Bases de datos secundarias: Búsquedas específicas y clínicas. Ej: Tri Database, Metatrauler.


EJEMPLO DE UNA HISTORIA CLÍNICA:


1.- DATOS DE IDNETIFICACIÓN.

· Nombre: María del Rosario Lemus Leon
· Edad: 71
· Sexo: Femenino
· Estado Civil: Divorciada
· Religión: Católica
· Escolaridad: Primaria
· Documento de identidad: Credencial electoral
· Número de cama: 080147
· Ocupación o profesión: Ama de casa
· Lugar y fecha de nacimiento: Morelia, Michoacán, 16 de Enero de 1943
· Lugar de procedencia: Iztapalapa, Distrito Federal
· Origen de referencia o remisión: Centro Médico La Raza
· Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 03/03/2014


2.- MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué ocurre? Alteración de la presión arterial y visión borrosa. Inicios de retinopatía, lesión de los pequeños vasos sanguíneos de la retina. Complicación adjunta a la diabetes mellitus del paciente.
¿Desde cuando? Desde el día de ayer.
¿A que le atribuye? A complicaciones de la diabetes.


3.- ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente que relata que desde el día de ayer presentó visión borrosa y sensación de visión de manchas o luces, después de observar la televisión durante la hora de la tarde.


4.- DATOS PERSONALES FISIOLÓGICOS


· Gestación : No
· Parto: No
· Desarrollo psicomotor: Normal
· Esferas psíquicas: Normal


5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

· Infancia: Refiere haber presentado varicela
· Adulto: Diabética
· Quirúrgicos: No refiere
· Traumáticos: No refiere
· Habitos tóxicos: Ninguno
· Alérgicos: No refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos
· Farmacológicos: Metformina x500mg
· Hospitalarios: Ninguno
· Inmunológicos: Esquema de vacunación completo
· Tras funcionales: No refiere
· Ocupacionales: No refiere
· Nutricionales: Normal
· Somato morfológico: Acorde a la edad
· Desarrollo psicointelectual: Acorde a la edad


6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

· Diabetes mellitus por parte de la madre
· Cirrosis por parte del padre
· Cáncer cervico-uterino por parte de la hermana


7.- REVISIÓN POR SISTEMAS


· Piel y anexos: Sin anomalías
· Cabeza: Dolor de cabeza
· Ojos: Visión borrosa, dismiución de la agudeza visual, sensación de ver luces o manchas, sombras y áreas sin visión.
· Oídos: Sin anomalías.
· Nariz: Sin anomalías
· Boca: Sin anomalías.
· Garganta: Sin anomalías
· Cuello: Sin anomalías
· Respiratorio: Sin anomalías
· Cardiovascular: Aumento en los niveles normales de presión arterial
· Gastrointestinal: Sin anomalías
· Genitourinario: Sin anomalías
· Endocrino: Sin anomalías
· Locomotor: Entumecimiento de miembros superiores e inferiores
· Neuromuscular: Dolor de cabeza
· Psiquiátrico: Sin anomalías


8.- EXAMEN FISICO

Al examen física se presenta inflamación ocular y de extremidades, Nariz normal Labios color rosado, sin grietas y lubricados. A la percusión: se percibe sonoridad, submatidez, matidez y timpanismo. Ruidos peristálticos aumentados. Estado mental, alerta consiente Coordinación y marcha: Normal. Ligero nivel de sobrepeso.